การดูแลและรักษาสุนัขที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (part 2)

I.การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน (Management of acute congestive heart failure in dogs)

เป้าหมายของการรักษาเพื่อลดภาวะการคั่งน้ำและทำให้หัวใจเพิ่มการการไหลเวียนในระบบหลอดเลือดหัวใจ จากเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ ให้การดูแลรักษาโดย

1.การประเมินภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน

1.1 เกิดการคั่งของของเหลว พบความผิดปกติ ได้แก่ หายใจลำบาก ท้องมาน ภาวะปอดบวมน้ำ การขยายใหญ่ของหลอดเลือดที่บริเวณคอ

1.2 การไหลเวียนในระบบหลอดเลือดลดลง เช่น ความดันเลือดต่ำ ชีพจรเบา อุณหภูมิต่ำ เซื่องซึม อ่อนแรง

2.วิธีการจัดการ

2.1 First line

1. การช่วยเสริมการหายใจ
   
   • การให้ออกซิเจนแบบ Flow, แบบ Oxygen cage, แบบ Oxygen hood และแบบ Nasal canula
   • หากไม่สามารถหายใจได้เอง โดยพบภาวะขาดออกซิเจน หรือ ภาวะหายใจลดลง ควรทำการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ Positive pressure ventilator
2. ลดภาวะคั่งของเหลวในร่างกาย
   
   • การให้ยาขับน้ำแบบเชิงรุก Furosemide ทุก ½-4 ชั่วโมง โดยทั่วไปหลังให้ยา 1 ชั่วโมง อัตราการหายใจจะลดลงและภาวะหายใจลำบากมีแนวโน้มดีขึ้น หากอัตราการหายใจไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ยาขับน้ำเข้าเส้นแบบต่อเนื่อง ควรปรับขนาดและความถี่ของการให้ยาลงเมื่ออัตราการหายใจดีขึ้นคือ น้อยกว่า 30 ครั้ง/นาทีโดยปรับลดขนาดยา 50 % และควรมีการตั้งน้ำไว้ให้กินได้ตลอดเวลา หากให้ขนาดสูงมักพบภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และภาวะฟอสฟอรัสในเลือดต่ำได้ ควรมีการเอกซเรย์ช่องอกเป็นระยะเพื่อประเมินและเฝ้าติดตามผลของยา เพื่อปรับขนาดยาให้น้อยที่สุดที่คุมอาการได้ รวมถึงการตรวจเลือดติดตามการทำงานของไต (BUN, Creatinine, SDMA)
   • การเจาะระบายของเหลวในกรณีที่สามารถทำได้ เช่น การเจาะระบายของเหลวในช่องอก เจาะระบายของเหลวในช่องท้อง โดยเฉพาะการเจาะระบายของเหลวในถุงหุ้มหัวใจถือเป็นหัตถการช่วยชีวิต
3. เพิ่มการไหลเวียนในหลอดเลือด
   
   • ยากลุ่มที่เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เช่น Pimobendan

2.2 Second line

1. ลดความเครียด ทำการจับบังคับอย่างนุ่มนวล อาจต้องให้ยาซึมเพื่อลดความเครียดได้แก่ Acepromazine เข้ากล้ามเนื้อ, Morphine เข้ากล้ามเนื้อ หรือใต้ผิวหนัง, Buprenorphine เข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำ, Butorphanol เข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำ
2. การให้ยาขยายหลอดเลือด ในกรณีมีความดันเลือดสูงกว่าปกติ มักพบในภาวะ severe mitral regurgitation เช่น Sodium nitroprusside ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำสามารลดความดันเลือดได้เร็วแต่ผลข้างเคียงมากจึงจำเป็นต้องมีการเฝ้าติดตามความดันเลือดอย่างใกลชิด ส่วนการให้ยา nitroglycerine ointment หรือแบบ patch นั้นยังไม่มีรายงานเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยา การให้ยาขยายหลอดเลือด เช่น amlodipine และ hydralazine ในรูปแบบกิน อาจมีประโยชน์
3. Dobutamine เสริมการรักษาเพื่อเพิ่มการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายโดยเฉพาะในกรณีภาวะความดันต่ำ โดยให้แบบ CRI ต้องมีการเฝ้าติดตามสัญญาณชีพทั้งวัด อัตราการเต้นและจังหวะการเต้นของหัวใจ ความดันหลอดเลือดช่วง systolic ให้มากกว่า 85 mmHg หรือ MAP มากกว่า 60 ซึ่งหากพบอาการ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะให้ลดขนาดยาลง
4. กรณีความดันเลือดต่ำ ในสุนัขโรคกล้ามเนื้อหัวใจขยายใหญ่ (dilated cardiomyopathy) และในสุนัขโรคลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อม (DMVD) สามารถให้ยาในกลุ่ม pressor agent เพื่อเพิ่มความดันเลือด หากเริ่มไม่ตอบสนองกับ dobutamine เช่น dopamine ทำให้หลอดเลือดแดงหดตัวและเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ หากยังไม่ตอบสนองพิจารณาให้ norepinephrine แบบ CRI

II.การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง (Management of Chronic congestive heart failure in dogs)

เป้าหมายของการรักษาเพื่อป้องกันการกลับมาเกิดภาวะคั่งน้ำ ควบคุมและชะลอการทรุดลงของโรค และทำให้หัวใจเพิ่มการไหลเวียนเลือดได้ดีขึ้นโดยให้การดูแลรักษา

1. การให้ยากินแบบ Triple therapy คือ furosemide ร่วมกับ pimobendan และการให้ยากลุ่ม ACE inhibitor ได้แก่ enalapril, benazepril หรือ ramipril ซึ่งบ่งชี้ในการจัดการกรณีภาวะหัวใจล้มเหลว
2. ควรแนะนำโภชนาการ เพื่อป้องกันภาวะผอมแห้ง (cardiac cachexia) ปรับอาหารให้มีปริมาณเกลือต่ำและหลีกเลี่ยงอาหารที่มีปริมาณโปรตีนต่ำ ปริมาณพลังงานที่ได้ควรมากกว่า 60 กิโลแคลลอรีต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โดยเพิ่มความน่ากินของอาหาร เช่น การอุ่นอาหาร การผสมอาหารเปียกกับอาหารเม็ด หรือมีความหลากหลายของชนิดอาหาร
3. การเสริมสารอาหาร เช่น กรดไขมันโอเมก้า 3 (EPA, DHA), taurine และ L-carnitine
4. ควรมีการติดตามอาการทุก 1 -2 เดือน ระหว่างทำการรักษา และภายใน 5 – 14 วันหลังจากมีการปรับเปลี่ยนการรักษา โดยเฉพาะเมื่อมีการปรับขนาดยาในกลุ่มยาขับน้ำ ต้องตรวจเลือดดูการทำงานของไตและอิเลกโตรไลท์ และเฝ้าติดตามภาวะหัวใจล้มเหลว การเต้นผิดจังหวะโดยการเอกซเรย์ช่องอก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) การวัดความดันเลือด
5. เมื่อภาวะหัวใจล้มเหลวอาการรุนแรงและดื้อต่อการรักษา คือ มีการใช้ยาขับน้ำ furosemide ขนาดมากกว่า 6 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 8 ชั่วโมงเพื่อควบคุมภาวะคั่งน้ำ และเริ่มมีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มในระหว่างการรักษา ได้แก่ ไตวาย ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง หัวใจเต้นผิดจังหวะ มีการไอถี่มากขึ้นโดยอาจเกิดร่วมกันกับโรคทางเดินหายใจ
6. กรณีเริ่มดื้อต่อการให้ยาขับน้ำในการรักษา จัดการโดยเพิ่มชนิดของยาขับน้ำเป็นสองหรือสามชนิด เช่น spironolactone, Hydrochlorothiazide หรือให้ยาขับน้ำที่ออกฤทธิ์แรงกว่า furosemide เป็น torsemide สามารถเสริมด้วยการฉีด furosemide เข้าใต้หนังทุก 48 ชั่วโมงเพื่อคุมอาการ อาจเพิ่มขนาดและความถี่ของ pimobendan หากพบภาวะคั่งของของเหลวในช่องอก ช่องท้อง หรือ ถุงหุ้มหัวใจให้ทำการเจาะระบาย
7. กรณีเริ่มมีปัญหาของทั้งโรคหัวใจและโรคไตนั้น ในการจัดการควรมีการตรวจการทำงานของไต (BUN, Creatine, SDMA) ทั้งก่อนและหลังการให้ยาขับน้ำและยากลุ่ม ACE inhibitor ในส่วนของการให้ furosemide นั้นควรให้ในขนาดต่ำที่สุดที่จำเป็นต้องใช้ในการควบคุมภาวะคั่งน้ำและติดตามลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจอย่างใกล้ชิด ต้องจัดการข้อแทรกซ้อนต่าง ๆ ของภาวะไตวาย ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง เบื่ออาหาร ความดันเลือดสูง การเสียสมดุลของเกลือแร่
8. หากพบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรง ซึ่งมักพบการเต้นของหัวใจผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation ต้องให้ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น diltiazem, digoxin, sotalol ส่วนการเต้นของหัวใจผิดจังหวะชนิด ventricular tachyarrhythmia ให้ยารักษา เช่น mexiletine, sotalol, procainamide
9. การจัดการกรณีภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง มักพบอาการอ่อนแรง หรือเป็นลม ให้ยารักษา sildenafil หรืออาจให้เพียง pimobendan หากแรงดันสูงเพียงเล็กน้อย
10. หากมีการไอถี่และเรื้อรังมากขึ้น โดยมีสาเหตุจากภาวะหัวใจโตกดหลอดลมหรือเกิดร่วมกันกับโรคทางเดินหายใจเรื้อรัง ต้องจำเป็นให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ยาสเตียรอยด์ทั้งในรูปแบบทางระบบหรือเฉพาะที่ เช่น การให้ยาสูดพ่น, ยากดอาการไอกลุ่ม Narcotic เช่น codeine, hydrocodone เป็นต้น

เพื่อให้การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดประสิทธิผลมากขึ้นสิ่งสำคัญ คือ การสื่อสารที่เข้าใจตรงกัน ระหว่างเจ้าของสัตว์และสัตวแพทย์ เจ้าของสามารถดูแลและให้ยาได้อย่างสม่ำเสมอ สังเกตอาการหรือสามารถนับอัตราการหายใจขณะนอนหลับ (sleep respiration rate, SRR) ของสุนัขที่บ้านเพื่อประเมินอาการเบื้องต้นเองได้ สังเกตการกินได้ ไม่ผอมเกินไป สามารถนำสุนัขมาติดตามอาการได้อย่างสม่ำเสมอ ช่วยให้สุนัขใช้ชีวิตได้นานและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น